1       Introdução

A apendicite aguda é uma inflamação no apêndice devido à presença de corpos estranhos. Os sintomas geralmente são febre, dor abdominal intensa, náuseas, perda de apetite e entre outros. O diagnóstico é através de raios-X, tomografia computadorizada, exames laboratoriais e ultra-sonografia.

A causa da apendicite é desconhecida em alguns pacientes, porém em alguns casos, podem ser restos de vegetais, sementes de frutas e outros corpos estranhos que o organismo não consegue digerirpermanecendo no apêndice causando a inflamação ou a presença de parasitas intestinais.

O tratamento é apenas cirúrgico que deve ser realizado imediatamente, para evitar a perfuração do apêndice. Existem duas formas de apendicectomia, a porlaparotomia que é a cirurgia aberta e a laparoscopia que é cirurgia por vídeo. Durante e após a cirurgia pode-se ter complicações, porém tratadas adequadamente não terá riscos a saúde do paciente. Complicações como insuficiência respiratória durante a cirurgia, e peritonite e abscessos após a cirurgia. Essas complicações são todas tratáveis.

Os cuidados da enfermagem pré-operatórios e pós-operatórios são essenciais, nos cuidados básicos, administração de medicamentos e orientações.

Para prevenir a doença, é necessário ter uma alimentação saudável, porém a inflamação causada por parasitas não tem como ser evitada e não temos como prever se algum alimento causará a inflamação.

Conclui-se com esse estudo que a apendicite aguda não é uma doença grave e a apendicectomia é uma cirurgia simples, porém é necessário um cuidado intenso para evitar complicações, que em casos raros pode levar o paciente a óbito.O diagnóstico médico e da enfermagem na avaliação do paciente é fundamental para a descoberta da doença, pois esta doença pode ser confundida com outros tipos de inflamações na região abdominal.

2       FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

APENDICECTOMIA

            Relato de experiência de acompanhamento de uma paciente do sexo feminino, 54 anos, a qual realizou consulta com clínico geral de um pronto atendimento da cidade de Curitiba, apresentando queixa de dor intensa em região do abdome, prescrito pelo médico remédio buscofen, para aliviar a dor, paciente retornou para casa. Mesmo permanecendo em repouso e medicada a dor persistiu, novamente retornou ao pronto atendimento onde, onde foram realizados exames: tomografia computadorizada de abdômen, tomografia computadorizada de pelve/bacia, radiografia de tórax PA, exames laboratoriais: hemograma, TAP, KPTT, gasometria arterial, sódio, potássio, cálcio iônico, uréia, creatinina, lactato, bilirrubina total e frações, albumina, proteína C reativa e diagnosticado apendicite aguda. Foi encaminhada para o centro cirúrgico, para a realização da apendicectomia por videolaparoscopia. Durante a cirurgia teve insuficiência respiratória, após a cirurgia não retornou da anestesia no período esperado, de acordo com diagnóstico médico paciente tem alergia a anestesia, anestesia geral (propofol), mesmo com estímulos dolorosos, devido a isso foi encaminhada para a UTI. Apresentava curativo na região do abdome, este era observado em cada turno e se necessário, dependendo de seu aspecto, era realizado sua troca. Na madrugada do dia seguinte retornou da anestesia e permaneceu na UTI durante 3 dias, após recuperada foi encaminhada para o quarto onde permaceu 1 dia e depois recebeu alta. Retornou para casa sem sequelas e não ocorreram mais complicações.

APENDICITE AGUDA

Apendicite é a inflamação aguda do apêndice vermiforme. Os principais achados histopatológicos são congestão vascular e edema, exsudato fibrinoleucocitário e perfuração com abscesso em alguns casos. Ocorre em ambos os sexos e em todas as idades.

O apêndice fica inflamado e edemaciado em consequência de se dobrar ou ficar ocluído por uma massa fecal endurecida, tumor ou corpo estranho. O processo inflamatório aumenta a pressão intraluminal, assim iniciando uma dor periumbilical ou generalizada, cada vez mais intensa, localizando-se no abdome do lado direito inferior. Após, o apêndice inflamado se enche de pus.

A causa é desconhecida em alguns pacientes, a obstrução da luz do apêndice por coprolitos (mais comum), hipertrofia dos tecidos linfóides, bário espessado (restos de contraste utilizados em enema opaco), vegetais, sementes de frutas e outros corpos estranhos, parasitas intestinais (Ascaris, Oxyurus). (MOREIRA, 2005)

A apendicite aguda é incomum em idosos e quando ela ocorre, os sinais e sintomas são alterados e podem variar muito. A dor pode estar ausente ou ser mínima. (MOTZER et all, 2003)

A apendicite aguda é dividida em dois grupos: não complicadas e as complicadas. Essa divisão determina em muitos casos qual é a conduta que será adotada pela equipe medica, se será realizada uma cirurgia minimamente invasiva como a laparoscopia (por vídeo) ou se será necessário fazer a cirurgia por via aberta (laparotomia).Logicamente uma cirurgia maior, com uma incisão (corte) abdominal maior, exige mais tempo de recuperação e de repouso maior do paciente no pós operatório. (EDINGER, 2014)

SINAIS E SINTOMAS

Febre baixa e náuseas, algumas vezes, vômitos. A perda de apetite é comum.

A dor local é produzida no ponto de McBurney quando se aplica pressão. Quando o apêndice se enrola por trás do ceco, a dor e a hipersensibilidade são percebidas na região lombar, quando sua extremidade está na pelve, esses sinais podem ser provocados apenas ao exame retal.

A dor à defecação sugere que o apêndice está repousando contra o reto, a dor à micção sugere que a extremidade está próxima à bexiga ou colide com o ureter. Rigidez no músculo inferior direito pode ocorrer. O sinal de Rovsing pode ser produzido palpando-se o quadrante inferior esquerdo, isso, faz com que a dor seja percebida no lado direito. Quando o apêndice se romper, a dor torna-se mais difusa, a distensão abdominal se desenvolve em consequência do íleo paralítico. (MOTZER et all, 2003)

Livro Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica

EXAMES DIAGNÓSTICOS

Hemograma – Leucocitose.

Exame simples de urina – Normal.

RX simples do abdome

Apêndice não preenchido por bário

Ultra-sonografia – Inflamação apendicular (permite descartar outra doença pélvica, como massa inflamatória).

TC (tomografia computadorizada) – Permite reconhecer abscesso periapendicular. (MOREIRA, 2005)

O diagnóstico baseia-se em um exame físico completo, exames laboratoriais e exames de imagem. O hemograma completo demonstra uma contagem elevada de leucócitos com uma elevação dos neutrófilos. Radiografias abdominais, exames ultra-sonograficos e imagens por TC podem revelar uma densidade no quadrante inferior direito ou distensão localizada do intestino. A laparoscopia diagnóstica pode ser utilizada para excluir a apendicite aguda nos casos duvidosos.

A radiografia simples do abdome demonstra anormalidades em menos de 50% dos exames e é muito inespecífica^.

A ultra-sonografia abdominal é sensível e específica, resultado mais preciso e reduzindo a possibilidade de regressão da doença através de um diagnóstico mais precoce e consequentemente evitando que evolua para a perfuração em apendicite aguda.(MOREIRA, 2005)

Tomografia Computadorizada (abdome e pelve)

Indicações:

Avaliar os tecidos moles e os órgãos do abdome, da pelve e do espaço retroperitonial.

Investigar doenças inflamatórias. (ABRAMO et all, 2007)

Exames Diagnósticos

Risco para infecção relacionado com a possibilidade de ruptura ou perfuração do apêndice

Resultados esperados:

Não terá sinais nem sintomas de peritonite, incluindo-se desaparecimento súbito da dor abdominal seguido de recidiva da dor, que se intensifica e torna-se constante, outros sinais e sintomas são: febre, taquicardia, hipotensão, distensão abdominal, agravamento das náuseas ou dos vômitos e incapacidade de evacuar ou eliminar flatos.

Normalizará a contagem de leucócitos e temperatura e manterá esses parâmetros dentro da variação normal. (ABRAMO et all, 2007)

TRATAMENTO MÉDICO

Para corrigir ou evitar o distúrbio hidroeletrolítico, desidratação e sepse, os antibióticos e os líquidos intravenosos são administrados até que a cirurgia seja realizada.

A apendicectomia é realizada logo que possível para diminuir o risco de perfuração. Pode ser realizada com uma incisão abdominal baixa (laparotomia) ou por laparoscopia. Tanto a laparotomia quanto a laparoscopia são seguras e efetivas no tratamento da apendicite com perfuração. No entanto, a recuperação da cirurgia laparoscópica geralmente é mais rápida.

Quando a perfuração do apêndice acontece, um abscesso pode formar-se. Quando isso ocorre, o paciente pode ser inicialmente tratado com antibióticos, e o cirurgião pode colocar um dreno de abscesso. Depois que o abscesso é drenado e não mais existe evidência de infecção, então é realizado a apendicectomia. (MOTZER et all, 2003)

COMPLICAÇÕES

A principal complicação da apendicite é a perfuração do apêndice, podendo causar peritonite, formação de abscesso (grande quantidade de material purulento) ou pileflebite porta, que é a trombose séptica da veia porta provocada por êmbolos vegetativos que se originam do intestino séptico. Em geral, a perfuração ocorre 24 horas após o início da dor. Os sintomas incluem febre de 37,7

 º C ou mais, aparência toxêmica e dor ou hipersensibilidade abdominal continua. (MOTZER et all, 2003)

Existem dois tipos de peritonite:

Peritonites generalizadas: podem aparecer no decorrer da doença ou no pós-operatório. O tratamento do paciente é com antibióticos, transfusões de sangue, alimentação parenteral e aspiração do conteúdo gastrintestinal por meio de sondas gástricas ou intestinais. O uso de clister, sonda retal e estimulantes da musculatura lisa, além de ineficaz, pode ser prejudicial.

Peritonites localizadas: devem ser drenadas. A mais comum é o abscesso no fundo do saco de Douglas, que apresenta sintomas como, dor no baixo ventre, dor ou dificuldade ao urinar, diarreia, febre, ao toque retal: relaxamento do esfíncter, dor acentuada e abaulamento do fundo de saco, é comum do 6º ao 12ª dia após cirurgia. É raro o abscesso subfrenico, a conduta, é drenagem e levantamento do estado geral. (DE FREITAS, 1953)

Numa pesquisa realizada, predominou a peritonite generalizada com 55,7% dos casos. A media de idade foi de 35,3 anos. A faixa etária mais comprometida em ambos os grupos, foi a que ficou entre os 21 e 30 anos. Houve predomínio da raça branca e do sexo masculino em todos os tipos de peritonites. (D'ACAMPORA et all, 1992)

PERITONITE

Distúrbio agudo ou crônico é a inflamação do peritônio, ou membrana que reveste a cavidade abdominal e recobre os órgãos internos. Essa inflamação pode estender-se por todo o peritônio, ou ficar restrita em forma de abscesso. Em geral, a peritonite diminui a motilidade intestinal e causa distensão das alças intestinais por gases. A taxa de mortalidade é de cerca de 10% e a causa é obstrução intestinal. (BOUNDY et all, 2004)

CAUSAS

Na peritonite, bactérias invadem o peritônio. Isto geralmente é causado por apendicite, entre outras inflamações.

Nas inflamações química e bacterianas, líquidos contendo proteínas e eletrólitos acumulam-se na cavidade peritoneal e tornam o peritônio, que normalmente é transparente, opaco, vermelho, inflamado e edemaciado. Como a cavidade peritoneal é muito resistente à contaminação, essa infecção geralmente fica localizada em forma de abscessos.

A peritonite pode levar à formação de abscessos, septicemia, disfunção respiratória, obstrução intestinal e choque. (BOUNDY et all, 2004)

AVALIAÇÃO

Os sinais e sintomas do paciente dependem de o distúrbio ser avaliado em um estágio inicial ou tardio da sua evolução. No começo, o paciente pode relatar dor abdominal vaga e generalizada. Se a peritonite estiver localizada, o paciente pode fazer referência a dor numa área específica (geralmente no local da inflamação), se a peritonite for generalizada, o paciente pode queixar-se de dor abdominal difusa.

A medida que o processo avança, a dor abdominal fica cada vez mais grave e persistente. Em geral, a dor é agravada pelo movimento e pela respiração. (BOUNDY et all, 2004)

TRATAMENTO

Para evitar a peritonite, as medidas importantes são tratar imediatamente os distúrbios inflamatórios do trato GI (gastrointestinal) e administrar antibióticos antes e depois das cirurgias. Depois que o cliente desenvolver peritonite, o tratamento de emergência deve objetivar manter a estabilidade hemodinâmica, controlar a infecção, recuperar a motilidade intestinal e repor líquidos e eletrólitos.

A cirurgia, que é necessária logo que as condições do paciente estejam suficientemente estáveis para que ele possa tolerar o procedimento, tem como objetivo controlar a causa da peritonite. O foco infeccioso é eliminado pela avaliação do conteúdo aspirado e pela colocação de drenos. O procedimento cirúrgico varia segundo a causa da peritonite. Por exemplo, pode-se realizar apendicectomia quando houver ruptura do apêndice. (BOUNDY et all, 2004)

CUIDADOS DE ENFERMAGEM PRÉ-OPERATÓRIO APENDICECTOMIA

Aliviar a dor, evitar o déficit de volume de líquidos, reduzir a ansiedade, eliminar a infecção decorrente da ruptura do trato GI (gastrointestinal), manter a integridade da pele e melhorar a nutrição.

O paciente é preparado para a cirurgia, o que inclui uma infusão IV para repor a perda de líquidos e promover a função renal adequada e a antibióticoterapia para evitar a infecção. Quando existe evidência ou probabilidade de íleo paralítico, insere-se uma sonda nasogástrica. Enema não é administrado porque pode levar à perfuração. (MOTZER et all, 2003)

CUIDADOS DE ENFERMAGEM PÓS-OPERATÓRIO APENDICECTOMIA

Após a cirurgia o paciente é colocado na posição de Fowler alta. Essa posição reduz a tensão sobre a incisão e os órgãos abdominais, diminuindo a dor. Sulfato de morfina é prescrito para aliviar a dor. Quando tolerados, são administrados líquidos orais. Qualquer paciente que estava desidratado antes da cirurgia recebe líquidos intravenosos. O alimento é fornecido, quando desejado e tolerado, no dia da cirurgia, quando o intestino está normal.

O paciente pode receber alta no dia da cirurgia, se a temperatura estiver dentro da normalidade, não apresentar desconforto indevido na área operatória e a apendicectomia não apresentar complicação.

Os pacientes em risco de complicação podem ser mantidos no hospital por vários dias e são monitorados com cuidado quanto aos sinais de obstrução intestinal ou hemorragia secundária. Os abscessos secundários podem formar-se na pelve, sob o diafragma ou no fígado, assim elevando a temperatura, frequência de pulso e contagem de leucócitos.(MOTZER et all, 2003)

O pós operatório é dividido em dois momentos, imediato (logo depois da cirurgia) e o tardio (passado alguns dias da cirurgia). (EDINGER, 2014)

ORIENTAÇÕES PARA ALTA HOSPITALAR

Ao receber alta, o paciente e a família são orientados sobre os cuidados da incisão, dieta alimentar, conforme prescrição médica. O enfermeiro instrui o paciente a agendar uma consulta para que o cirurgião remova as suturas entre o 5ª e 7ª dia depois da cirurgia. A atividade normal do cotidiano pode ser retomada dentro de 2 a 4 semanas. (MOTZER et all, 2003)

As recomendações ao paciente são que evite pegar/carregar pesos, evite qualquer tipo de esforço na região operada independente da cirurgia ter sido aberta ou fechada. A pressão intra-abdominal e na região do abdome deve ser mantida a mínima possível durante o pós operatório imediato, pois os pontos intra-abdômenes podem romper.

A orientação se mantém no pôs operatório tardio, mas nessa fase o paciente pode voltar a exercer com moderação as atividades normais de costume, ficando mais livre para tomar banho sozinho e fazer mais esforço. Das recomendações medicas ainda inclui-se tomar medicação antibiótica que auxilia na diminuição do risco de complicações infecciosas (a própria manipulação do intestino pode provocar infecções; além de poder infectar a região do corte cirúrgico. (EDINGER, 2014)

 3       Considerações Finais

Apendicite aguda é uma inflamação que tratada no período adequado não terá riscos a saúde do paciente, porém, se a doença for descoberta muito tarde terá complicações que podem levar a deixar sequelas e em casos raros levar à óbito, se não solucionados imediatamente.

Essa doença é tratada apenas com cirurgia, a apendicectomia, em casos de complicações, como peritonite e abscessos, é utilizado tratamento com antibióticos antes da cirurgia e se necessário a colocação de drenos. A cirurgia pode ser realizada de duas formas, por laparotomia ou por laparoscopia. A cirurgia por laparoscopia (vídeo) terá uma recuperação mais rápida.

A apendicectomia é uma cirurgia simples, porém, quando ocorre alguma complicação durante ou após a cirurgia, o paciente deve ser avaliado. É muito importante ressaltar a importância da enfermagem no cuidado ao paciente, nos cuidados pré-operatório, como na diminuição da dor, não o alívio, pois se a dor passar é provavelmente devido a perfuração do apêndice, a administração dos medicamentos e o conforto físico e esclarecimento ao paciente e a família sobre a doença e cirurgia para tranquilizá-los.  Os cuidados pós-operatórios visam a recuperação do paciente, cuidados com a higiene, administração de analgésicos, antinflamatórios e antibióticos é importante para o bem estar do paciente, informar o paciente e sua família de que o paciente não poderá carregar peso e fazer esforço, sendo necessário o auxílio da família. Ao receber alta hospitalar, quando o médico avaliar o quadro do paciente e este estar estável, é necessário as orientações do médico e da enfermagem. Cuidados como carregar peso nas minhas primeiras semanas, subir e descer escadas, tomar banho sozinho nos primeiros dias, a higienização do curativo, alimentação balanceada e agendar a retirada dos pontos após 7 dias.

É importante o papel da família e se necessário em casos de pessoas que não tem quem auxilie a ajuda de uma enfermeira. Para que a recuperação do paciente seja rápida e tranquila.

REFERÊNCIAS

MOREIRA, H. Vademecum de Clínica Médica. 2ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005,vol. 1

HIRANO, ElcioShiyoiti. Scielo. Apendicite aguda não complicada em adultos: tratamento cirúrgico ou clínico Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912012000200014&lang=ptAcesso em: 21 de fevereiro de 2014

TORRES, Orlando J. M. Scielo. Avaliação ultra-sonografia da apendicite aguda. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912001000100008&lang=ptAcessoem: 28 de fevereiro de 2014

DINIZ MUNDIM, Fernando; FERREIRA DE FIGUEIREDO, José Eduardo. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. Edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009 vol. 4, páginas 1045-1047

DE FREITAS, Paulo Alvim. Revista de Medicina. Edição. São Paulo: USP, 1953. Disponível em: revistas.usp.br

Acesso em: 27 de março de 2014

ABRAMO, Lu et all. Exames Diagnósticos: Finalidade, Procedimento, Interpretação. Edição. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2007.

BOUNDY, Janice et all. Enfermagem Médico-Cirúrgica. Edição. Rio de Janeiro. Reichamann& Affonso Editores, 2004vol. 1 e vol. 2