1       IntroduçãO

O mieloma múltiplo é uma doença hematológica maligna que afeta originalmente a medula óssea e se caracteriza pelo aumento do plasmócito, um tipo de célula que produz imunoglobulina, proteína que participa de nosso sistema de defesa.

Seus principais sintomas são perda de peso, dores nas articulações, fraqueza, dificuldade para urinar devido a insuficiência renal que é proveniente do mieloma, assim como outras doenças que se podem desencadear.

As causas prováveis do Mieloma estão relacionadas a exposição a herbicidas, solventes, benzeno e a radiação.

O diagnostico é realizado a base de exames laboratoriais que são a aspiração de medula, para que se possa analisar se a mesma foi infiltrada pela doença. Outros exames como eletroforese, radiografias também são essenciais para um diagnostico mais preciso.

O tratamento consiste em procedimentos mais invasivos que precisam ser realizados com internamento ou acompanhamento periódico em ambulatório. Um deles é o Transplante de medula óssea. Deve se atentar também ao estádio da doença para se definir qual será o melhor tratamento para o paciente.

Os cuidados de enfermagem são baseados em orientações, monotorização, administração correta de medicações, medidas de conforto e apoio ao paciente.

A prevenção deve ser realizada com exames se houver suspeita da doença, contudo, adotar um estilo de vida saudável pode prevenir doenças e também melhorar a tolerância aos tratamentos relacionados.

2       FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Relato de experiência de uma paciente I.M.P, sexo feminino, 51 anos, com diagnóstico de Mieloma Múltiplo .

I.M.P com história de 1 ano de evolução de perda de peso significativa, fraqueza, dores nas articulações, dificuldade para urinar, edema em membros superiores e joelhos. Procurou atendimento em um hospital da cidade de Curitiba no dia 04.09.2010 onde foram realizados os seguintes exames:

• Ecografia abdominal: resultado normal
•  Raios-X de calota craniana: resultado apresentou múltiplas lesões líticas
• Exame laboratorial de eletroforese de proteínas: apresentando resultado de discreto pico na região de gamaglobulinas
•  Mielograma: com resultado de medula óssea infiltrada por mieloma múltiplo.

Após os resultados dos exames, realizado o encaminhamento para internamento, onde se iniciaram imediatamente o procedimento de hemodiálise, devido a dificuldade que apresentava para urinar. Após iniciar a hemodiálise apresentou melhora parcial dos sintomas, porém com hipercalcemia persistente. Paciente foi medicada com albendazol para profilaxia de estrongiloidiase disseminada e dexametasona 40 mg 4 dias alternados com 4 dias sem corticoterapia, e após estabilizado o quadro recebeu alta hospitalar no dia 15.09.2010 com persistência dos sintomas basais, porém em menor intensidade. Recebeu orientação medica a manter as medicações de uso continuo sendo elas: levotiroxina, amitriptilina e codeína. Encaminhada para o centro de nefrologia para diálise três vezes por semana e ao centro de oncologia para acompanhamento e continuidade do tratamento iniciado.

Paciente seguiu todas as orientações dando continuidade ao tratamento, porem por decisão familiar, foi buscar tratamento em Chapecó, Santa Catarina, onde ficou mais próximo de sua família, o que para a paciente teve grande beneficio.

I.M.P retornou ao hospital no dia 21.09.2010, agora na cidade de Chapecó, com piora do quadro clinico, realizado internamento para melhor acompanhamento. Em decorrência do mieloma múltiplo apresentou piora no quadro da insuficiência renal, também apresentou infecções devido a baixa imunidade. Após avaliações médicas foi decidido que seria realizado monoterapia com talidomida, também foi iniciada quimioterapia com o coquetel composto por vincristina, dexorrubicina e dexametasona (VAD) e hemodialise de 3 em 3 horas a cada 48 horas.

Foram realizadas duas sessões de quimioterapia, no dia 23.09.2010 a paciente teve uma parada cardiorrespiratória (PCR), realizado procedimentos de reanimação e encaminhada para a UTI, retornando para o quarto em estado de coma, após a melhora deste quadro, apresentou quadro de surto esquizofrênico.

O quadro esquizofrênico está relacionado com radiculopatia, complicação neurológica isolada porem frequente, consiste na compreensão do nervo por lesão vertebral ou por colapso em área lombosacra ou torácica, o que caracteriza sugestivas crises de surto esquizofrênico (CECCIL, 2005).

A paciente não resistiu e veio a óbito devido a diagnostico tardio da doença.

DEFINIÇÃO

Doença de natureza neoplásica que se caracteriza pela proliferação de um único clone de células plasmáticas na produção de uma imunoglobulina monoclonal. O diagnóstico de mieloma é feito por aspiração da medula e biopsia. Este clone se prolifera na medula óssea e invade osso adjacente, fígado, baço e rins, produzindo uma extensa destruição esquelética que resulta nos sintomas descritos. (BRUNNER E SUDDARTH, 1999) (CECIL, 2005)

Proteína de Bence Jones

            Marca registrada do mieloma múltiplo foi descrita por um medico Inglês chamado Henry Bence Jones, que notou que os pacientes que tinham um tipo de doença óssea excretavam uma proteína típica, pois coagulava entre 45º a 55º, em seguida dissolvia quando a urina era aquecida em ebulição. Porem em 1889 o médico austríaco Otto Kahler provou que a proteína de Bence Jones estava relacionada ao mieloma múltiplo.

Esta proteína não é encontrada na urina de todos os pacientes com mieloma, mas raramente está presente em quem não é portador. (BOUNDY, 2004)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

As lesões ósseas líticas, hipercalcemia estão relacionadas a atividade anormal dos osteoclastos (célula que compõem a matriz óssea). A fraqueza e o cansaço estão associados a anemia, as dores ósseas geralmente são induzidas pelo movimento. A altura do paciente pode ser reduzida devido ao colapso vertebral. Tais sintomas podem resultar em infecções agudas, insuficiência renal, amiloidose e hipercalcemia. (CECIL, 2005)

ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA

            Estudos ainda não definem ao certo a causa do mieloma múltiplo. A exposição ao benzeno, radiações, herbicidas e solventes orgânicos pode desempenhar grande papel. A doença corresponde a 1% de todas as doenças malignas e ligeiramente 10% das doenças hematológicas em um estudo feito nos estados unidos.

            A maior incidência de casos ocorre em negros, que é quase o dobro da encontrada em brancos, é mais comum em homens do que em mulheres e a idade média gira em torno dos 65 anos, sendo raro abaixo dos 40. (CECIL 2005).

         52% dos pacientes morrem dentro de 3 meses após o diagnóstico e 90%morrem nos primeiros 2 anos da doença. Se o Mieloma for diagnosticado precocemente, o tratamento consegue prolongar a vida de 3 a 5 anos. (BOUNDY, 2004)

ASPECTOS BIOLOGICOS

            O Mieloma múltiplo é uma malignidade de células B, com morfologia de células plasmáticas maduras. Na maior parte dos casos as células apresentam citoplasma IG+CD38 +CD138 E PCA-1+, e só uma pequena parte exprime o CD10 e antígeno leucocitário humano (HLA) com 20% expressando CD20. Porem a natureza das células clonogenicas nessa doença ainda é ignorada.

            As células plasmáticas por meio de adesão molecular podem retornar a medula, onde entrarão em contato com um microambiente adequado, chamado de rede de citocina, lá elas se diferenciam e expandem. A célula T que possui um importante papel em nosso organismo se encontra reduzida em pacientes portadores do mieloma múltiplo. (CECIL, 2005)

EXAMES DIAGNOSTICOS

• Biopsia da medula óssea: Teste mais importante para determinar a porcentagem de células na medula óssea.

Exames de sangue

• Hemograma completo: avalia a presença/gravidade da anemia, verifica a contagem baixa de glóbulos brancos, verifica contagem plaquetaria baixa.
• Testes Bioquímicos: Importante para avaliar a função renal, (creatinina e uréia), nível de cálcio e DHL.
• Proteínas especiais: detecta a presença da proteína monoclonal.
• Eletroforese de proteína sérica, Imunofixação, teste FREELITE: determina a quantidade anormal da proteína do mieloma e nível de albumina normal.

Exame de Urina

• Proteínas especiais, igual ao teste sérico citado acima: Mostra presença, quantidade e o tipo de proteína anormal na urina.

Exames Ósseos

• Avalia a presença, gravidade e localização de qualquer área de dano ósseo.
• Radiografia: é necessário fazer uma varredura completa no esqueleto para detectar mieloma através de uma serie de radiografias. O intuito é mostrar perda ou enfraquecimento ósseo como lesões líticas, osteopenia, colapso do osso.

            Ressonância magnética: utilizada quando as radiografias são negativas, ou para a avaliação mais detalhada de uma área especifica como coluna vertebral ou cérebro. Pode revelar a presença e a distribuição da doença, quando as radiografias não demonstram nenhuma lesão óssea. Também pode revelar doença fora do osso, que podem estar pressionado o nervo ou medula espinhal.

            Tomografia Computadorizada: Especialmente útil para avaliação detalhada de pequenas áreas com possível dano ósseo ou pressão sobre um nervo.

            FGD/PET de corpo inteiro: técnica de avaliação do corpo inteiro. Os resultados iniciais utilidade da monotorizaçao da doença, principalmente não secretora

            Densitometria Óssea: verifica a quantidade de perda óssea e medir a melhora em serie que ocorre com a terapia do bisfosfonato (CHAIRMAN, 2014)

ESTADIAMENTO

            Antes de iniciar um tratamento é de extrema importância determinar o estádio da doença.

            Estádio I (A ou B): Massa celular baixa. Valor de hemoglobina > 10 g/dl. Valor de cálcio sérico normal ou < 12 mg/dl. Na radiografia, estrutura óssea normal. Proteína de Bence Jones < 4 g/24h.

            Estádio II (A ou B): Massa celular intermediária. Não atendem valores do estádio I e III.

            Estádio III (A ou B): Massa celular elevada.  Valor de hemoglobina < 8,5 g/dl. Valor de cálcio sérico > 12 mg/dl. Lesões ósseas líticas avançadas. Proteína de Bence Jones > 12 g/24h.

TRATAMENTO

            O Tratamento da doença pode ser realizado seja por internação do paciente, ou por acompanhamento ambulatorial, conforme a gravidade do estado clínico. (LOMBA, 2010)

            O tratamento consiste em:

• Medidas de suporte medicamentoso, para alivio de dor
• Hidratação adequada
• Transfusão de Hemácias (no caso de anemia)
• Prevenção de doenças infecciosas
• Quimioterapia
• Radioterapia
• Transplante de Medula óssea
• Monoterapia com talidomida  

QUIMIOTERAPIA

            É o tratamento inicial indicado nos pacientes com mais de 70 anos ou em pacientes jovens cujo transplante de medula não pode ser realizado.

            A quimioterapia é composta por administração de medicação por via orais sendo eles o MELFALAN e PREDNISONA que produzem uma resposta objetiva entre 50 % e 60 % dos pacientes tratados. (CECIL, 2005)

RADIOTERAPIA

            A Radioterapia é indicada com o intuito de alivio da dor, num processo focal definido, onde a quimioterapia não surtiu efeito.  

TRANSPLANTE AUTOLOGO DE MEDULA OSSEA

Para pacientes abaixo dos 70 anos, o transplante autólogo de células tronco juntamente com quimioterapia convencional, obtém uma sobrevida superior do que se só fosse utilizado o método de quimioterapia isolada. A quimioterapia é iniciada com a administração da vincristina, doxorrubicina e dexametasona durante um período de três a quatro meses ate que o numero de células tumorais no sangue e na medula óssea sejam reduzidos. (CECIL, 2005)

TRANSPLANTE ALOGENICO DE MEDULA OSSEA

Tem a vantagem de que o enxerto não possui células tumorais, pois vem de um doador totalmente saudável, que deve ser compatível com o sistema HLA do receptor.

Cerca de 90% a 95% dos pacientes não podem ser submetidos a um transplante alogenico, devido a falta de um parente doador compatível e a idade.

UTILIZAÇÃO DA TALIDOMIDA NOS PACIENTES COM MIELOMA

A talidomida tem ação antitumoral significativa em pacientes com mieloma múltiplo avançado.

Ela é combinada com a quimioterapia, na maior parte dos casos,o percentual de plasmocitos na medula óssea diminui e os níveis de hemoglobina aumentam,caracterizando o efeito antitumoral. Estudos relatam que durante o acompanhamento de um ano 22%dos pacientes ainda estava em remissão e 58% ainda estavam vivos. (BOUNDY, 2004)

RASTREAMENTO E PREVENÇÃO

Se houver suspeita clínica de Mieloma Múltiplo, recomenda-se a realização de exames tais como: pesquisa de anticorpos anômalos, dosagem de cálcio no sangue, estudo da medula óssea por biópsia e aspirado para identificação de possíveis plasmócitos anormais, cariótipo (pesquisa alterações genéticas nas células), DHL e beta 2 microglobulina. Não há, até o momento, conhecimento específico para evitar-se o Mieloma Múltiplo. Contudo, adotar um estilo de vida saudável pode prevenir doenças e também melhorar a tolerância aos tratamentos relacionados. (ANTONIO ERMIRIO DE MORAES, 2014)

CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM MIELOMA MULTIPLO

• Estimular o paciente a ingerir de 3 a 4 litros de liquido por dia
• Administração de medicamentos analgésicos de acordo com a necessidade
• Medidas de conforto, posições e técnicas de relaxamento
• Nunca permita que o paciente deambule sozinho, pois ele fica suscetível a fraturas patológicas devido a doença.
• Se o paciente estiver restrito ao leito, realizar mudança de decúbito de 2 em 2 horas.
• Durante o tratamento, ouça o paciente quando ele quiser conversar sobre seus medos e preocupações e ofereça tranqüilidade a ele.
• Estimule o paciente a reconhecer as ações e medidas de conforto, orientando a família em relação a assistência do tal.

MONITORIZAÇÃO

• Monitorar a ingestão e perda de líquidos, que não devem ser menores que 1¹/² litros por dia.
• Avalie a eficácia dos fármacos que são administrados
• Atentar durante a quimioterapia complicações como febre e mal estar, que podem indicar inicio de uma infecção.
• Se o paciente estiver fazendo uso de melfalan, que é um derivado fenilalanínico de mostarda nitrogenada, avalie a contagem de plaquetas e leucócitos antes de cada sessão
• Se o paciente estiver fazendo uso de prednisona, monitorar sinais de infecção
• Monitore o paciente para sinais de hemorragia, déficits motores e perda de função vesical e intestinal.

ORIENTAÇÕES AO PACIENTE

• Reforçar as orientações do medico sobre a doença, aos exames,tratamento e ao prognostico,verifique se o paciente compreende as orientações e alerte para que ele avise ao medico se efeitos adversos persistirem.
• Explique todos os procedimentos que forem realizados
• Oriente o paciente a agasalhar-se, pois o mieloma pode torná-lo sensível ao frio
• Oriente o paciente a evitar aglomerações, pois sua resistência natural acaba se tornando reduzida devido a quimioterapia e a própria doença.
• Orientar os familiares para que possam dar o devido suporte e cuidado ao paciente. (BOUNDY, 2004) 

3. Considerações Finais

            Em virtude do que foi mencionado conclui-se que o mieloma múltiplo ainda é uma doença pouco estudada devido a casos isolados. É de grande importância saber definir os sintomas para que se possa ter um diagnostico precoce, pois a doença evolui rapidamente tendo um prognostico de vida de 2 a 5 anos dependendo de seu estádio.

            As causas descritas sugerem que a doença seja desencadeada devido a exposição ocupacional a radiação, a herbicidas e até mesmo fatores genéticos.

A maior incidência da doença ocorre em idosos com idade acima de 65 anos, sendo raro abaixo dos 40 anos.

            Cabe a equipe médica, de enfermagem e família prestar todo apoio necessário para o paciente levando em consideração o curto tempo de vida logo após o diagnostico, lhe oferecendo medidas de conforto, apoio físico e emocional, alivio dos sintomas como tratamento paliativo.

REFERÊNCIAS

CECIL, Lee Goldrman; AUSIELLO Dennis. Tratado de medicina interna Volume 2. RJ, 2005.

BRUNNER E SURDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico- Cirúrgica. Oitava edição, Volume 2, 1999.

LOMBA, Marcos. Saude total: clinica médica, diagnostico, tratamento e prevenção. Andre Lomba, Olinda, Edição dos autores, 2010.

BOUND, Janice et AL. Enfermagem Médico-Cirurgica. Reichmann e Affonso editores, 2004.

INTERNATIONAL MYELOMA FOUNDATION LATIN AMERICA. Faq Perguntas Frequentes. Disponível em:

https://www.mielomabrasil.org/faq.php.Acesso em: 04.04.2014

CENTRO ONCOLOGICO ANTÔNIO HERMÍRIO DE MORAES. Mieloma Múltiplo. Disponível em https://www.oncoantonioermirio.org.br/sobre-cancer/tipos-de-cancer/mieloma-multiplo/. Acesso em: 04.04.2014