1       Introdução

O cálculo renal é a concentração aumentada de substâncias como oxalato de cálcio, fosfato de cálcio e acido úrico, fazendo com que se formem cálculos ou pedras no rim ou em qualquer lugar do trato urinario.

Este estudo trata-se de um relato de experiência do acompanhamento de um paciente com diagnóstico de cálculo renal, cujo objetivo é conhecer um pouco mais sobre a doença e formas de tratamento para a mesma.

Essa patologia acomete pessoas principalmente pessoas acima de 30 anos, afrodescendentes e ocorre principalmente em regiões quentes.

Os sintomas do cálculo renal dependem da obstrução, edema ou de infecção, os sintomas mais comum são dores na região lombar, irritação e dor ao urinar, disúria, febre e em alguns casos pode ocorrer eliminações maiores de urina contendo sangue e leucócitos (piúria).

Os tratamentos utilizados para essa patologia é escolhida de acordo com seu tamanho e sua composição, existem vários tipo de tratamento,mendicamentoso, litotripsia extracorpórea, ureteroscopia,nefrostomia percutânea ou nefrolitotomia percutânea, e também a cirurgia aberta que é utilizada somente em 1% a 2% dos pacientes.

Os cuidados da enfermagem ao paciente com essa patologia é passar as orientações sobre a possível formação de novos cálculos, e orientar quanto a alimentação, como evitar ingerirexcesso de vitaminas principalmente a D, incentivar o paciente a ingerir de 2000 a 3000 ml de líquidos por dia,e também orientar a fazer exames periódicos de urina e consultar médico sempre que necessário. 

Pode-se concluir com esse trabalho que o cálculo renal é uma patologia que se inicia devido a alguma anormalidade anotômica do sistema urinário ou podem surgir por períodos de imobilidade, infecções urinárias, porque esses fatores deixam a drenagem renal mais lenta e aumenta o metabolismo do cálcio no organismo. Existem hoje vários tipos de tratamento para a remoção do cálculo, onde o médico avalia de acordo com a composição e tamanho para iniciar o tratamento correto para cada paciente. Os tratamentos mais utilizados são o medicamentoso e os métodos não invasivos e métodos endourológicosonde a recuperação é rápida, a estadia hospitalaré curta etem poucas chances de complicações, com o uso desses métodos a cirurgia aberta tem sido muito pouco utilizada cerca de 1 a 2% dos pacientes.

O papel da enfermagem é de extrema importância nas orientações e prevenções de novos cálculos, orientando na alimentação, evitar excesso de vitaminas, principalmente a D, fazer exercícios físicos regularmente, aumentar a ingestão de líquidos, evitar mudanças bruscas de temperatura, sudorese excessiva e beber bastante líquido a tarde para que a urina não fique muito concentrada durante a noite.  O paciente deve consultar seu médico regularmente e realizar exames periodicamente.

2       FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

 LITÍASE RENAL

            Litíase renal ou cálculo renal (também conhecido como pedra no rim) é a formação de cálculos em qualquer região do trato urinário, isto pode ocorrer quando aumentadas concentraçõesde substâncias como oxalato de cálcio, fosfato de cálcio, ácido úrico.

            O cálculo também pode formar-se quando existe alguma deficiência de substancias que impedem a cristalização na urina como citrato, magnésio, nefrocalcina e uropontina. (BRUNNER&SUDDARTH, 1999)

A experiência em estar junto a uma pacienteadulta hospitalizada levou-mea realizar este estudo objetivando relatar os cuidados com uma pessoa com diagnóstico de cálculo renal.

Em fevereiro de 2011iniciou-se com infecções urinárias de repetição por um periodo deum ano, logo em seguida apresentou episódios de cólica renal seguida de náuseas e vômitos. Devido às crises intensas de cólica renal resolveu buscarajuda médica. Na unidade de pronto atendimento foi medicada com analgésico (voltaren) e antiespasmódico (buscopan).

Depois demedicada realizou alguns exames diagnósticos: ultra-sonografia de abdome total com contraste, onde foi detectado o rim direitodilatado medindo 143x66x60mm, vários cálculos pequeno e um cálculo grande medindo 1,8cm, a dor que a paciente estava sentindo era devido a um cálculo que estavano ureter interrompendo o fluxo de passagem da urina do rim direito. Foram também realizados exames de laboratório como urocultura, amostra de urina 24 horas e bioquímica do sangue para tentar verificar se havia alguma infecção e também o porquêda formação dos cálculos. Os exames laboratoriais apresentaram-se alterados, mas sem sinais de infecção.

Após ser diagnosticado o cálculo com 1,8cm, o médico resolveu realizar um procedimento chamado de litotripsiaextracorpórea para realizar a fragmentação do cálculo para ser eliminado espontâneamente pela urina, após a realização do procedimento toda a urina era coada e levada para análise, foi orientada a manter dieta leve sem excesso de cálcio e sódio, ingerir grande quantidade de água e caminharpara ajudar a eliminar os fragmentos do cálculo que poderia sair em semanas ou poderia demorar até meses.

A paciente continua realizando acompanhamento com urologista, mas segundo exames realizadoshá seis meses após o procedimento o cálculo maior havia sido fragmentado com sucesso e boa parte já havia sido eliminada pela urina.

 PRINCIPAIS CAUSAS DE CÁLCULOS RENAIS

Segundo a literatura as principais causas para a formação do cálculo é a infecção urinária, estase urinária, e períodos de imobilidade, porque esses fatores produzem uma lentidão da drenagem renal e alterações no metabolismo do cálcio. A hipercalcemia (alta concentração de cálcio no sangue) e hipercalciúria (alta concentração de cálcio na urina) podem ser causadas por varias doenças como hiperparatireoidismo, acidose tubularrenal, ingestão excessiva de vitamina D, ingestão excessiva de leite e álcalis e algumas doenças mieloproliferativas (leucemia, policetemia vera, mieloma múltiplo), que produz um crescimento anormal de células sanguíneas derivadas da medula óssea. Com isso aumenta as concentrações de cálcio no sangue e na urina, causando precipitação do cálcio e formação do cálculo. Existe também o cálculo de estruvita, ou cálculo de infecção, que ocorre quando a uréase, uma enzima da bacteriana esta presente na urina. Alguns cálculos são causados pela excreção excessiva e ácida úrico, em doenças intestinais inflamatórias e naqueles com ileostomia ou ressecção intestinal, principalmente no intestino delgado, porque essas pessoas absorvem mais oxalato.

A falta de vitamina A também pode ser uma das causas de cálculo renal, no entanto vários pacientes podem ter sua causa desconhecida.

Esse problema acomete mais homens do que mulheres, a maioria entre sua terceira e quinta década, maioria dos casos são em cidades de clima quente, onde ocorre desidratação, pouca ingestão de água e favorece o aparecimento dos cálculos. (BOUNDY, 2004)

SINAIS E SINTOMAS

Os sintomas podem variar dependendo da obstrução, infecção e edema. Quando cálculo esta bloqueando o fluxo da urina causa a obstrução, constante irritação e pode trazer uma infecção secundária, que causa pielonefrite e cistite acompanhado de calafrios, febre e disúria (dor ao urinar). Alguns cálculos apresentam pouco ou nenhum sintoma, e destroem lentamente as unidades funcionais do rim (nefrons), outros podem causar dor intensa e desconforto.

Os cálculos na pelve renal podem trazer dor intensa e profunda na região lombar e à eliminação de maiores quantidades de urina contendo sangue e leocócitos (piúria). O cálculo produz o aumento da pressão hidrostática e distende a pelve renal e o ureter proximal, apartirdai começam as sensações aferentes dolorosas. A dor começa na área renal irradia-se anteriormente e para baixo sentido à bexiga na mulher e nos testículos no homem. A dor se torna aguda, a região lombar fica extremamente dolorosa, e surgem náuseas e vômitos, podendo apresentar também diarreia e desconforto abdominal, então o paciente esta apresentando uma cólica renal.  Os sintomas gastrointestinais acontecem devido aos reflexos renointestinais e à proximidade anatômica dos rins com o estômago, pâncreas e intestino grosso.

Cálculos que se alojam no ureter, vêmseguidos de dor aguda, intensa, cólica, a dor irradia-se para coxa e genitália, muito frequente também a vontade de urinar, eliminando em quantidade muito pequena, e muitas vezesacompanhada de sangue devido à ação abrasiva do cálculo.

Normalmente cálculos de 0,5 a1,0 cm de diâmetro são eliminados espontaneamente, aqueles acima de um cm deverão ser removidos ou fragmentados para que seje eliminado espontaneamente. (BRUNNER&SUDDARTH, 1999)

Se o cálculo ficar alojado na bexiga, pode causar irritação, seguido de infecção do trato urinário e hematúria. Se obstruir o colo vesical, haverá retenção uriária.  Se houver infecção associada com o cálculo, é possível que o paciente apresente calafrios, febre e hipotensão arterial grave, a pelve e o ureter podem ficam acentuadamente dilatados, que também é um sinal de obstrução acompanhado de infecção, entãoo distúrbio se torna mais sério, porque a septicemia é uma ameaça à vida do paciente. (TIMBY&SMITH, 2005)

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

O diagnóstico de cálculo renal pode ser confirmado através de exames de imagem e laboratoriais.

Técnicas de imagem: radiografia simples de abdômen, urografia, ultra-sonografia renal.

Laboratoriais: coleta de urina 24horas, urinálise, bioquímica sanguínea.

TRATAMENTOS

Os objetivos do tratamento são eliminar o cálculo, determinar qual é seu tipo, evitar destruição dos néfrons, controlar infecção e aliviar qualquer tipo de obstrução.

Cálculos pequenos são eliminados espontaneamente, sem necessidade de intervenções específicas. Se o cálculo for maior que 5 mm ou menos  de diâmentro, e estiver se movendo mas a dor for tolerável e não houver sinais de infecção ou obstrução o paciente será tratado clinicamente com hidratação intensa, analgésicos (incluindo opióides e antiinflamatórios não esteroides), antibioticoterapia e drogas que dissolvem o cálculo ou evitam o seu crescimento.(TIMBY& SMITH, 2005)

MEDICAMENTOS MAIS UTILIZADOS

Antiespasmódicos: cloreto de oxibutinina (ditropan), flavoxato (urispas), supositórios de beladona e ópio, que agem inibindo a ação da acetilcolina e relaxa a musculatura lisa dos ureteres e da bexiga.

Efeitos colaterais- tontura, sonolência, visão borrada, boca seca, constipação, aumento da frequência cardíaca, delírio.

Assistência da enfermagem- não administrar em pacientes com glaucoma de ângulo fechado ou hipotensão arterial.

Anticolinérgicos: propantelina (pro- banthine), hiosciamina (levsinex), tintura de beladona, agem reduzindo espasmos e contrações da musculatura lisa por meio da inibição dos efeitos da acetilcolina e, dessa forma, aumenta a capacidade vesical.

Efeitos colaterais e assistência da enfermagem são os mesmos que no medicamento antiespasmódicos.

Antibióticos orais: sulfametoxazol-trimetroprim (bactrim, septra) ciprofloxacina (cipro), eles agem inibindo o crescimento bacteriano e destrói os microorganismos.

Assistência da enfermagem as drogas podem ser utilizadas por até 14 dias. Os pacientes não necessitam de hospitalização, exceto se apresentarem náusea, vômito ou sinais de septicemia. (TIMBY& SMITH, 2005)

REMOÇÃO DO CÁLCULO

O exame cistoscópico é a passagem de um cateter uretral para deslocar o cálculo obstrutivo, que alivia imediatamente a pressão sobre o rim e também a dor intensa. Se o cálculo não for eliminado espontaneamente ou se houver complicações, podem ser usadas outras modalidades de tratamento para a remoção como as ondas de choque extracorpóreas, remoção percutânea dos cálculos ou ureteroscopia.

Litotripsia com ondas de choque extracorpóreas (LOCE)

            É um procedimento não cirúrgico utilizado para fragmentar cálculos no cálice renal, depois de ser reduzido ao tamanho de um grão de areia os mesmo são eliminados espontaneamente pela urina.

            Na litotripsia, é gerada uma pressão de alta energia, ou onda de choquepela liberação abrupta de energia, transmitida através da água e dos tecidos moles. Quando a onda de choque encontra uma substância de intensidade diferente (cálculo renal), uma onda de compressão causa a fragmentação da superfície do cálculo. Repetidas ondas de choques são lançadas sobre o cálculo, onde finalmente o reduz em varias partículas que são eliminadas geralmente sem dificuldade.  A necessidade do uso de anestesia para o procedimento depende do litotriptor usado, o que determina o número e a intensidade das ondas de choque.

            Os primeiros litotriptores precisavam de anestesia geral ou local, usavam em torno de 1000 a 3000 choques, mas os mais novos e modernos litotriptores necessitam de pouca ou nenhuma anestesia. Mesmo que as ondas de choques não lesem outro tecido, pode haver desconforto e hematúria, devido aos múltiplos choques. O paciente é observado e orientado quanto à presença de obstrução ou infecção resultante do bloqueio do trato urinário pelos fragmentos do cálculo. Toda urina eliminada é filtrada após o procedimento e enviado para laboratório para análise química.

            A litotripsia é um tratamento dispendioso, reduziu a estadia hospitalar e os custos porque com ela se evitou um procedimento cirúrgico invasivo para remover os cálculos. A reincidência de novos cálculos renais é muito alta, por isso a enfermeira orienta sobre dietas e restrições de alguns alimentos, explica sobre as causas do cálculo renal e também como prevenir sua reincidência. (BRUNNER&SUDDARTH, 1999)

Métodos endourológicos de remoção do cálculo

            A área de endourologia compõe habilidades do radiologista e do urologista para extrair cálculos renais sem necessidade de grandes cirugias. È realizada uma nefrostomia percutânea (ou nefrolitotomia percutânea), um nefroscópio é introduzido através do trajeto percutâneo dilatado até o parênquima renal para visualizar o cálculo. Dependendo do tamanho, pode ser extraído com uma pinça ou uma cesta. Em outros casos também uma sonda ultrassônica pode ser introduzida através do tubo de nefrostomia, e as ondas ultrassônicas são utilizadas fragmentar o cálculo, e depois aspirado do sistema coletor.

             Cálculos maiores podem ser reduzidos por desintegração ultrassônica e depois removidoscom pinça ou com a cesta. Apósaretirada do cálculo, o tubo de nefrostomia percutânea permanece no lugar durante certo tempo para assegurar que o ureter não seja obstruído por edema ou coágulos sanguíneos. O procedimento requer o uso de anestesia tópica. (BRUNNER&SUDDARTH, 1999)

Ureteroscopia

            Aureteroscopia envolve visualização e acesso ao ureter pela inserção de instrumentos através de um ureteroscópio por meio de cistoscopia. Os cálculos podem ser fragmentados com uso de laser, litotripsiaeletroidráulica ou ultrassom e depois removidos. Pode ser introduzida uma sonda que permanece no local durante 48 horasparamanterem a permeabilidade do ureter. Estadia hospitalar muito curta ou também pode ser tratado eficazmente em ambulatório. (BRUNNER&SUDDARTH, 1999)

Dissolução do cálculo

            São infundidas soluções quimioliticas (ex: agentes alquilantes, agentes acidificantes) a fim de dissolver o cálculo. É um tratamento alternativo para pacientes com grandes riscos para outro tratamento, que recusam outros métodos ou que possuem cálculos facilmente dissolvidos (estruvita). É realizada uma nefrostomia percutânea e a solução de irrigação aquecida flui até o cálculo. A solução de irrigação deixa o sistema coletor através do ureter ou do tubo de nefrostomia. A pressãono interior da pelve é monitorizada durante todo o procedimento. Esse tratamento pode ser usado junto com outros métodos para assegurar a remoção eficaz do cálculo. (BRUNNER&SUDDARTH, 1999)

Remoção cirúrgica

            É indicado somente para paciente que não obteve resposta em outros tipos de tratamento. A cirurgia é utilizada também para corrigir quaisquer anormalidades anatômicas do rim, no intuito de melhorar a drenagem urinária. 

            Se o cálculo estiver alojado no rim, a operação realizada será uma nefrolitotomia (incisão no rim com remoção do cálculo) ou uma nefrectomia, se o rim não estiver funcionando devido à infecção ou hidronefrose. Os cálculos na pelve renal são removidos por uma pielolitotomia, aqueles no ureter por ureterolitotomia e aqueles na bexiga por cistostomia. (BRUNNER&SUDDARTH, 1999)

Educação do paciente

            Como os cálculos urinários podem recidivar após a formação do primeiro cálculo, o paciente é encorajado a seguir um regime visando evitar a formação de outros cálculos. Umas das dicas importantes para a prevenção é manter uma ingestão elevada de líquidos porque os cálculos se formam mais facilmente na urina concentrada. Um paciente que tem tendência para formar cálculos deve ingerirlíquido o suficiente para excretar 3000 a 4000 ml de urina em 24horas, seguir uma dieta prescrita e evitar aumentos súbitos da temperatura do ambiente, que pode causar redução do volume da urina.

            Exercícios e esportes que produzem sudorese excessiva podem levar a desidratação temporária acentuada, então a ingestão de liquido deve ser aumentada. Devem-se ingerir líquidos em quantidades significativas a tarde para prevenir que a urina se torne muito concentrada à noite. Podem ser realizadas urinocultura a cada dois meses, no primeiro ano e se houver infecção urinária recorrente será tratada vigorosamente.

            Como a imobilidade prolongada deixa mais lenta a drenagem renal e altera o metabolismo do cálcio, dai a importância de sempre que possível encorajar o aumento da mobilidade, como caminhadas e exercícios físicos. Restringir a ingestão excessiva de vitaminas, principalmente a D e minerais.

            No caso do paciente ter sido submetido àlitotripsia ou outros procedimentos cirúrgicos para a remoção do cálculo, o paciente é instruído sobre sinais e sintomas de complicações que deve ser notificados ao médico. A importância do acompanhamento para avaliar a função renal e assegurar a erradiação bem sucedida ou a remoção de todos os cálculos renais é enfatizada para o paciente e família.

            Se forem prescritos medicamentos para a prevenção de cálculos, as ações e a importância dos medicamentos são explicadas ao paciente. Além de ser fornecidas verbalmente e por escrito informações detalhadas sobre os alimentos a serem incluídos e excluídos. O paciente é orientado a monitorar o ph urinário e interpretar os resultados. Devido ao elevado risco de reincidência, é ensinado ao paciente sobre sinais e sintomas da formação do cálculo, obstrução e infecção e a importância de relatá-los imediatamente ao seu médico.  (BRUNNER&SUDDARTH, 1999)

CUIDADOSDA ENFERMAGEM

Intra-hospitalar

• Verificar sinais vitais, inclusive temperatura.
• Realizar troca de curativo conforme prescrição médica se necessário
• Administrar medicação conforme prescrição médica
• Controle do balanço hídrico do paciente.

Domiciliar

• O paciente é encorajado a manter uma dieta balanceada e equilibrada para evitar a reincidência de novos cálculos
• Ingerir de 2000 a 3000 ml de líquidos, desejável uma eliminação de 2000 ml de urina em 24 horas, porque o cálculo se forma com mais facilidade em urina concentrada.
• Evitar aumento súbito de temperatura, pois pode causar uma queda no volume urinário.
• Evitar atividades que produzem sudorese excessiva podem levar a desidratação temporária.
• Devem ser ingeridos líquidos o suficiente a noite para que a urina não fique muito concentrada.
• Deve ser realizados exames de urina a cada dois meses no primeiro ano.
• Infecções do trato urinário devem ser tratadas rigorosamente.
• Encorajar sempre a mobilidade do paciente e diminuir a ingestão excessiva de vitaminas principalmente a vitamina D. (BRUNNER&SUDDARTH,1999)

Prevenção de cálculos renais: alimentos a serem limitados ou evitados

            As maiorias dos cálculos sãocompostas por cálcio, fosforo e oxalato.

• Vitamina D – os alimentos enriquecidos devem ser evitados porque a vitamina D aumenta a reabsorção de cálcio no organismo.
• O sal de mesa e os alimentos ricos em sódio devem ser reduzidos, porque o sódio compete com o cálcio na reabsorção pelos rins.
• Os alimentos listados abaixos devem ser evitados.

            Laticínios: todos os queijos (exceto ricota e requeijão); leite e derivados (quando mais de ½ xicara por dia), creme de leite.

            Carne, peixe, ave: miolo, coração, fígado, rim, vitela, sardinhas, ova de peixe, caça (faisão, coelho, veado, galo silvestre).

            Vegetais: rama da beterraba, beterraba, acelga, couve, mostarda, espinafre, nabo, feijão seco, ervilhas, lentilhas, soja, aipo, chicória.

            Frutas: ruibarbo, cerejas, figo, groselhas e uvas.

            Pães, cerais, massas: pães integrais, cereal matinal, biscoito, arroz branco e pães à base de arroz integral, todos os cereais secos (exceto matinais à base de milho, de arroz e os crocantes).

            Bebidas: cha, chocolate, bebidas carbonatadas, chope, todas as bebidas lácteas.

            Miscelânea: manteiga de amendoim, chocolate, sopa feita com leite, cremes, sobremesas feitas com leite e derivados (incluindo bolos, biscoitos, tortas).(SMELTZER&BARE,1999)

3       Considerações Finais

O cálculo renal é uma doença mais conhecida como pedra no rim, que pode formar-se em qualquer parte do trato urinário devido à concentração aumentada de substancias como oxalato de cálcio, fosfato de cálcio e acido úrico.

Com esse estudo pode-se concluir que essa patologia acomete mais homens do que mulheres, pessoas afrodescendentes, e principalmente em regiões quentes.

Os procedimentos mais utilizados para a litíase renal em primeiro lugar é o tratamento medicamentoso, a fim de dissolver o cálculo, se esse método não for eficaz, então o medico pode optar por métodos não invasivos como litotripsia extracorpórea, na falha do mesmo é utilizado outros tratamentos alternativos como métodos pouco invasivos como ureteroscopia e em ultimo caso usa-se a cirurgia propriamente dita.

O papel da enfermagem é de extrema importância na orientação sobre os principais cuidados para a prevenção de novos cálculos, como orientação na alimentação, ingerir de 2000 a 3000 ml de liquido, realizar exercícios físicos e a importância do acompanhamento médico e exames de rotina.

REFERÊNCIAS

BRUNEER&SUDDARTH.Tratado de enfermagem médico-cirúrgica.Volume 3, Suzanne C. Smeltzer& Brenda G. Bare, editora Guanabara Koogan pag.1030- 1036, . 10ª edição1999.

TIMBY, BARBARA K; SMITH, NANCY E. Enfermagem médico-cirúrgica:oitava edição. Barueri/ SP: Editora Manole, 2005, pag.1018-1022.

Bound, Janice.Enfermagem medico-cirurgica enfermagem prática. Tradução Carlos Henrique cosendey, Volume 1,Rio de janeiro: Reichman&affonso editores, 2004.  Pag. 147- 151