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AUDITORIA INTERNA NO AMBIENTE DE SAÚDE SUPLEMENTAR
Marta Rosana Silva Camillo1
marta@unimedcuritiba.com.br
Orientador: Prof. Dr. Nelson Pereira Castanheira2
nelsoncastanheira@brturbo.com.br
RESUMO
O presente estudo surgiu a partir do interesse em se conhecer melhor o funcionamento do serviço de Auditoria Interna no Ambiente de Saúde Suplementar. A assistência à saúde melhorou acentuadamente nas últimas décadas com as novas tecnologias, com isso aumentaram as exigências perante ao atendimento prestado, os beneficiários dos planos de saúde buscam atendimento em locais mais qualificados. Neste artigo, pretende-se, por meio de revisão da literatura, destacar um breve histórico da história da auditoria no Brasil e no Mundo, bem como a definição de saúde suplementar e seus objetivos com a auditoria. Tendo em vista que o planejamento é de extrema importância para execução adequada e eficaz do trabalho de auditoria. Pode-se concluir que a fiscalização serve para auxiliar na busca pela garantia de qualidade das empresas de saúde suplementar. Para que com isso se garanta uma fidelidade do beneficiário junto ao plano de saúde.
Palavras chave: Saúde Suplementar, Auditoria Interna, Auditoria Interna em Saúde Suplementar
INTERNAL AUDIT IN ENVIRONMENTAL HEALTH SUPPLEMENTARY
Abstract
The present study arose from an interest in better understanding the functioning of the Internal Audit Service of the Environment Supplementary Health. Health care has improved markedly in recent decades with new technologies, it increased the requirements before the care provided, the beneficiaries of health plans seek care in more qualified locations. In this article, we intend, through literature review, highlight a brief history of the history of auditing in Brazil and worldwide, as well as the definition of supplemental health and your goals with the audit. Given that planning is of utmost importance for proper and effective implementation of audit work. It can be concluded that the inspection serves to assist in the search for quality assurance of health supplement companies. To ensure that it is one fidelity of the beneficiary from the health plan.
Keywords: Supplementary, Internal Audit, Internal Audit in Health Supplemental health
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1 Graduada do Curso Administração com Ênfase em Com Exterior
2 Doutor em Engenharia de Produção, com ênfase em Qualidade. Mestre em Administração de Empresas, com ênfase em Gestão de Pessoas.
1. INTRODUÇÃO
O termo audit foi proposto para os serviços de saúde, pela primeira vez, em 1956, por Lambeck, com a finalidade de avaliar a qualidade dos processos e os resultados dos serviços de saúde, por meio da observação direta do registro e da história clínica do usuário. No entanto, a auditoria médica foi criada em 1943, por Vergil Slee.Em 1972, os Estados Unidos da América criaram a Professional Standard Review Organization, buscando regulamentar essa modalidade de avaliação, só que com uma perspectiva de auditoria. Essa entidade incorporou aos programas de acreditação hospitalar o Peer Review, sistema de revisão por pares, seguindo padrões estabelecidos pelo Colégio Americano de Cirurgiões. (MELO et al., 2008).
A função de controlar as ações e serviços de saúde das operadoras e de outros órgãos públicos é da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, regulamentada pela Lei n. 9.961, como uma autarquia, cujo objetivo é a manutenção da qualidade da assistência à saúde. Retomando o SNA, o Decreto n. 1.651 que o regulamenta define auditoria como sendo a “análise prévia, concomitante ou subseqüente da legalidade dos atos da administração orçamentária, financeira e patrimonial, bem como a regularidade dos atos técnico-profissionais, praticados por pessoas físicas e jurídicas”. O art. 6º desse Decreto, no § 1º, estabelece que compete ao SNA “a avaliação técnico-científica, contábil, financeira e patrimonial do Sistema Único de Saúde – SUS, que será realizada de forma descentralizada”. Esse artigo, no § 4º, designa o Departamento de Controle, Avaliação e Auditoria como órgão central do SNA. (MS, 2000).
Auditoria em saúde tem como objetivo maior, melhorar a qualidade do atendimento ao paciente. Tem sua origem no Reino Unido, sendo idealizada por profissionais médicos que buscavam proporcionar um atendimento de melhor qualidade à clientela, chamando a atenção para as deficiências na prestação de cuidados, na tentativa de frear a prática ineficiente e ineficaz. (ROSA, 2012).
No decorrer da história, o conceito de qualidade acompanhou a evolução do homem, sendo associado ao progresso político, econômico e cultural de cada época. Atualmente, este conceito está relacionado a uma função gerencial e como elemento essencial para a sobrevivência das instituições, independente de sua área de atuação. A área da saúde não se manteve alheia a esta evolução.(RODRIGUES et al. 2004)
Diante de um mercado que possui uma ampla concorrência que atinge, inclusive, as instituições assistenciais, a auditoria em saúde nessas instituições, tanto no setor privado quanto no público, tornou-se de grande importância diante da necessidade de reduzir custos sem prejudicar a assistência, garantindo a qualidade dos serviços prestados a valores acessíveis. Sendo assim, a auditoria surge como uma ferramenta importante para a mensuração da qualidade (auditoria de cuidados) e custos (auditoria de custos) das instituições de saúde. (RODRIGUES et al. 2004)
Para Rodrigues, o processo de auditoria como uma avaliação sistemática e formal de uma atividade realizada por pessoas não envolvidas diretamente em sua execução, buscando fiscalizar, controlar, avaliar, regular e otimizar a utilização dos recursos, físicos e humanos. (RODRIGUES et al, 2004).
No mundo globalizado, os sistemas de saúde vêm enfrentando dificuldades decorrentes da incorporação de tecnologia na assistência, em um momento de forte crise no setor financeiro, associado à crescente demanda da população cada vez mais bem informada e exigente de seus direitos e necessidades. Soma-se a esses fatores a própria complexidade inerente ao setor da saúde, responsável por múltiplas tarefas, tais como prevenir, cuidar, proteger, tratar, recuperar, promover e produzir saúde, no qual atuam e interagem diferentes atores: população, corporações, gestores, dirigentes políticos, profissionais e segmentos empresariais. A administração de todo esse mercado, seja público ou privado, exige permanente monitoramento e avaliação, alimentada por informações adequadas para facilitar a tomada de decisão que minimize os erros, controle os custos e ofereça serviços de qualidade. (SANTOS, 2009).
Na assistência à saúde, a auditoria pode ser desenvolvida em vários setores e por diferentes profissionais, destacando-se entre elas a auditoria médica, caracterizada por uma seqüência de ações administrativas, técnicas e observacionais, com o intuito de analisar a qualidade dos serviços prestados a fim de assegurar seu melhor desempenho e resolubilidade. Atualmente, a auditoria na saúde pode ser realizada em hospitais, clínicas, ambulatórios, home care, por operadoras de planos e seguros de saúde. (SANTOS, 2009).
Consideramos aspectos positivos na legislação da ANS, pois ela amplia as coberturas e respalda os direitos dos consumidores, porém a lei não é clara quando relacionamos a interação das operadoras com os prestadores do serviço, os hospitais. A Lei contempla, muito bem, a relação dos usuários e as operadoras, porém não é abrangente e objetiva na mesma relação com os prestadores. (CAMELO et.al. 2006)
Segundo Camelo, nos hospitais particulares, vive-se uma realidade de conflitos, entre as operadoras de planos de saúde X prestadores de serviços e profissionais envolvidos. De um lado, têm-se as operadoras dos planos, enxugando cada vez mais o seu hall de procedimentos e delimitando, cada vez mais, a assistência prestada ao cliente, sob a alegação de que, após a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 1998, tiveram que ampliar suas coberturas, para se adequarem às normas de contribuição de encargos tributários, passaram a ter controle sobre o reajuste das mensalidades e, por estes motivos, criaram os serviços de auditoria. (CAMELO et al. 2006)
Os hospitais e seus profissionais vivem uma relação desarmônica com as operadoras, de forma que, por vezes, é necessário um embate entre eles para se decidir a respeito da assistência que será dada ao cliente e, este último, por sua vez, desconhece
que, eventualmente, poderá ser discriminado em seus cuidados por conta do plano de saúde que possui. Este fato fere tanto a lei do exercício profissional quanto os próprios princípios do SUS de universalidade, equidade e integralidade, passando valer somente a lógica do mercado. (CAMELO et al. 2006)
2. HISTÓRIA DA AUDITORIA
2.1 NO MUNDO
A origem da auditoria, como prática de revisão e ratificação de atividades humanas de natureza profissional, encontra-se bem distante da área das ciências biológicas e médicas, pois relacionou-se com o início das atividades econômicas desenvolvidas pelo homem, pertencentes ao campo das ciências exatas e contábeis, diante a necessidade de revisar práticas tais como a verificação dos registros de arrecadação de impostos (Egito antigo); e inspeções nas contas de funcionários públicos (Grécia). Portanto, esta natureza primária condicionada pela economia, justifica o fato do cargo de auditor ter sido criado na Inglaterra em 1314, em um contexto histórico-político de seu empoderamento como potência econômica, berço da Revolução Industrial que fomentou o capitalismo. (OLIVEIRA, 2014)
A grandeza econômica e comercial da Inglaterra foi fator determinante da evolução da auditoria, em conseqüência ao crescimento de empresas, do aumento de sua complexidade e do envolvimento da economia popular nos grandes empreendimentos. (OLIVEIRA, 2014).
A Inglaterra mantinha inúmeros interesses comerciais por todo o mundo, por meio de um programa geopolítico de expansão notadamente mercantilista e colonialista, utilizando-se da auditoria como ferramenta de controle da arrecadação de impostos. Essa evolução foi um marco, reconfigurando a função do auditor que passou da busca de erros e confirmação da exatidão do balanço, para o exame do sistema e testes de evidências, de modo que se pudesse emitir um parecer sobre a fidedignidade de todas as demonstrações financeiras. Assim é que, quando a auditoria atinge o campo da saúde, ela já traz uma modelação e corporificação de suas práticas e conceitos. (OLIVEIRA, 2014).
O surgimento das grandes companhias americanas e a rápida expansão do mercado de capitais a partir do início do século XIX também concorreram para a aceleração da organização da profissão do auditor, elevando-o à condição de guardião da transparência das informações contábeis das organizações e sua divulgação para o mercado de capitais. Mas, ainda assim, o potencial de sua abrangência, a dimensão do seu leque de atividades e a autonomia profissional não se comparam à amplitude adquirida mais contemporaneamente, uma vez que seus conceitos ainda mantinham-se delimitados às finanças e contabilidade. (OLIVEIRA, 2014).
2.2 NO BRASIL
No Brasil, o sistema de saúde vem passando por transformações iniciadas principalmente na segunda metade da década de 1970 e ao longo da década de 1980, com o Movimento da Reforma Sanitária Brasileira, culminando com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), pela Constituição Federal. Esta, em seu Art. 196, determina que “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 1988).
Entretanto no Art. 197, prevê a presença da livre iniciativa na assistência à saúde, cujas ações e serviços, por serem de relevância pública, estão sujeitas a regulação, fiscalização e controle pelo Estado. (BRASIL, 1988).
Em decorrência disso, organizou-se um sistema privado, paralelo ao sistema público, que o complementa, constituído por redes de hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais que prestam serviços para as Operadoras de Planos de Saúde, formando, assim, o sistema de saúde suplementar. Embora com características próprias, tanto o sistema público como o sistema privado vêm buscando opções e aprimoramento em suas gestões, as quais devem estar comprometidas com o aumento da eficiência do sistema e com a geração de equidade. (SANTOS, 2009).
Em 1988, através da Constituição Federal5, a saúde passa a ser “Direito de todos e dever do Estado” e também se formaliza o Sistema Único e Descentralizado de Saúde (SUDS) que, mesmo antes da Constituição, já se configurava como um novo modelo de assistência em saúde pública, defendendo a unificação descentralizada e já restringia ao
nível federal somente as atividades de planejamento, coordenação, normatização e regulamentação do relacionamento com o setor privado. (CAMELO et al. 2006)
Em 1990, foi aprovada a Lei Orgânica da saúde 8080/19906, que confirma as diretrizes e normas do SUS e coloca o setor privado em caráter suplementar de assistência, mediante contrato ou convênio. O SUS possui princípios e diretrizes calçados
no modelo Welfare State, em que o Estado é provedor e responsável pelo serviço de saúde e por políticas sociais que garantam a qualidade de vida e acesso aos direitos. Um
estado preocupado com direitos sociais agregados ao desenvolvimento econômico. (CAMELO et al. 2006)
Porém, em 1990, estávamos em um Estado capitalista e neoliberal, em um governo
em que o principal foco para a tomada de decisões era o desenvolvimento econômico e
as políticas sociais somente compensatórias. Os autores citam que a expressão máxima do processo de mercantilização da saúde são os seguros-saúde privados em que, para se ter acesso os serviços de saúde, tem que se pagar por eles, obedecendo à lógica do mercado. (CAMELO et al. 2006)
Os indivíduos da classe média, não se encontram mais nessa época usuária dos serviços públicos de saúde e sim, diante do mercado cada vez mais “atrativo” e “necessário” dos planos de saúde. Esses indivíduos passaram a ser alvos de consumo para novos produtos. Com isso, houve o incremento do mercado de planos individuais, antes, a grande maioria usuária de planos de saúde fazia parte dos planos empresariais. (CAMELO et al. 2006)
Tais planos eram oferecidos aos funcionários por um desconto em folha e vistos, pelo empregado, como um benefício concedido pela empresa empregadora e não como um direito. O que antes era visto como um benefício nos planos coletivos ou planos empresa passou a ser direito do usuário nos planos individuais. (CAMELO et al. 2006)
Como se pode verificar pela evolução histórica da auditoria em saúde no Brasil, desde sua implantação, os avanços foram inegáveis, entretanto, ainda há muito que se caminhar, principalmente, no sentido de oferecer maior controle de qualidade neste processo, considerando a educação permanente como uma de suas principais funções. (ROSA, 2012).
3. DEFINIÇÃO DE SAÚDE SUPLEMENTAR
São ações de assistência à saúde prestada pela iniciativa privada, seja por profissionais de saúde de forma liberal ou por empresas operadoras de planos de saúde, sob regulação do Estado. Consultórios de profissionais de saúde; clínicas médicas e odontológicas, empresas de plano ou seguro saúde. (IBGE, 2000)
A expansão da Saúde Suplementar nas últimas décadas foi significativa, estimando-se segundo os dados da PNAD/98, em 38,7 milhões o número de brasileiros cobertos por pelo menos um plano de saúde, o que corresponde a 24,5% da população do País (IBGE, 2000).
Os serviços de saúde suplementar convivem com uma grande heterogeneidade nos padrões de qualidade do setor, fragmentação e descontinuidade da atenção, que comprometem a efetividade e a eficiência do sistema como um todo, atingindo as redes de cuidados básicos, especializados e hospitalares, que atendem a clientela de planos de saúde. (MALTA, 2014)
A Saúde Suplementar é composta pelos segmentos das autogestões, medicinas de grupo, seguradoras e cooperativas. Denomina-se “autogestão” os planos próprios patrocinados ou não pelas empresas empregadoras, constituindo o subsegmento não comercial do mercado de planos e seguros. As autogestões totalizam cerca de 300 empresas e aproximadamente 4,7 milhões de beneficiários. O grupo é heterogêneo, incluindo as grandes indústrias de transformação, entidades sindicais, empresas públicas, até empresas com pequeno número de associados. (MALTA, 2014)
Cerca de 50% é administrada por instituições sindicais ou entidades jurídicas paralelas às empresas empregadoras, como as caixas de assistência, caixas de previdência e entidades fechadas de previdência. (MALTA, 2014)
Integram sua administração, representantes dos trabalhadores e patronais. Percentual significativo é administrado por departamentos de benefícios/recursos humanos da própria empresa. Os planos de autogestão organizam suas redes de serviços, fundamentalmente, mediante o credenciamento de provedores. (MALTA, 2014)
O subsegmento comercial compreende as cooperativas de trabalho médico, UNIMED’S e cooperativas odontológicas, as empresas de medicina de grupo (incluindo as filantrópicas) e as seguradoras. Segundo a mesma pesquisa, cerca de 60% dos planos de saúde no País são pagos pelo empregador do titular, de forma integral (13,2%) ou parcial (46,0%). (IBGE, 2000)
A modalidade de contrato mais freqüente é ab rangente e inclui serviços ambulatoriais, hospitalares e exames diagnósticos e terapêuticos. O co-pagamento é uma prática observada em 20% dos planos de saúde do País. (IBGE, 2000)
O modelo assistencial, na literatura que trata especificamente da Saúde Suplementar, é um assunto pouco discutido e investigado, embora a temática esteja presente na legislação que regulamenta o sub setor, onde o modelo assistencial aparece como atribuição do Conselho Nacional de Saúde Suplementar (CONSU). (Brasil, 1998)
A Lei 9656/98 traz no seu Art. 35 que: “Fica criado o Conselho Nacional de Saúde Suplementar – CONSU, órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para deliberar sobre questões relacionadas à prestação de serviços de Saúde Suplementar nos seus aspectos médico, sanitário e epidemiológico e, em especial: regulamentar as atividades das operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde, no que concerne aos conteúdos e modelos assistenciais, adequação e utilização de tecnologias em saúde ”. (BRASIL, 1998)
4. HISTÓRICO DA AUDITORIA EM SAUDE SUPLEMENTAR
Com quase 40 anos de funcionamento sem regulação no Brasil, o mercado de planos e seguros privados de atenção à saúde vem apresentando crescimento desordenado neste período. Na época em que o Brasil vivia uma situação de inflação galopante, os reajustes mensais de preços constituíam a rotina e os planos de saúde mantinham excelente relacionamento com seus prestadores de serviço (médicos, laboratórios, hospitais, entre outros), pois auferiam lucros de capital na ciranda financeira. Com a estabilização da moeda, as operadoras deixaram de ganhar com as aplicações financeiras e passaram a focalizar sua atenção em economizar na assistência à saúde. (SANTOS, 2009).
Sob esta perspectiva, essas empresas começaram a auditar contas médicas e hospitalares com caráter restritivo, baseado em autorizações de internações hospitalares e suas necessidades, passando pela autorização de procedimentos em diagnose e terapia, órteses, próteses, materiais e medicamentos especiais. (PRISZKULNIK, 2008).
Na Saúde Suplementar, devido às modificações, desenvolvimento e incorporações tecnológicas, os hospitais vivem num mercado em que, para sua manter sua manutenção, precisariam aumentar suas receitas e diminuir custos. Com isso, e devido à precariedade do sistema público, houve a proliferação da saúde privada em 2006, conduzidas pelas Operadoras de Planos de Saúde, ocasionando maior necessidade de controle e regulação desses processos, através da figura do médico auditor. (PEREIRA, 2010)
Segundo Pereira, essa regulação foi criada pela Resolução nº 8, de três de novembro de 1998, do Conselho Nacional de Saúde Suplementar (CONSU), em cujo Art. 1º, autoriza o controle tanto no momento da demanda, como no da utilização dos serviços assistenciais, impondo diversos princípios a serem observados. (PEREIRA, 2010).
No ano de 2000, a Lei 9.961 criou e deu poderes à ANSS, agência reguladora
desses serviços, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde. (PEREIRA, 2010)
A ANSS tem competências que vão muito além de estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras e de fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras. (PEREIRA, 2010).
A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, tornou-se uma importante arma contra os abusos das operadoras de planos de saúde, já que apresentou grandes avanços nesses aspectos. Mediante esta Lei, as operadoras de planos de saúde passam a ser obrigadas a oferecer o plano referência, aquele de cobertura completa e, apenas, podem oferecer planos ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) ou odontológico, ou a combinação dos mesmos, ou seja, ampliou e pôs de forma transparente a obrigatoriedade da cobertura. (ANS, 1998)
Atendimento ambulatorial inclui cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, e cobertura de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente. A cobertura hospitalar concede direito à internações hospitalares, sendo vedada a limitação de prazo, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos, cobertura de internações em Centros de Terapia Intensiva, ou similar, cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços de Enfermagem e nutrição. Inclui, também, a cobertura de exames complementares indispensáveis bem como o fornecimento de medicamentos, transfusões sanguíneas, quimioterapia e sessões de radioterapia. (ANS, 1998)
A remoção do cliente em casos necessários é contemplada, assim como as despesas de acompanhantes. Quando o atendimento hospitalar incluir atendimento obstétrico, concede-se a cobertura assistencial do recém-nascido, durante os primeiros trinta dias após o parto e inscrição assegurada ao recém-nascido, como dependente, isento dos períodos de carência. (ANS, 1998)
5. OBJETIVO PRINCIPAL DA AUDITORIA NO SERVIÇO SUPLEMENTAR
A auditoria, na Saúde Suplementar, tem objetivo de dar suporte técnico aos gestores para elaboração de pacotes, pareceres de tabelas de taxas e diárias hospitalares, emissão de pareceres técnicos de procedimentos e visitas na rede credenciada, promovendo correções e buscando aperfeiçoamento do atendimento médico-hospitalar ou ambulatorial da sua rede de prestadores de serviços. (PEREIRA, 2010).
A ANS, de acordo com o Art. 4º da referida Lei, tem as seguintes competências:
II - estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras;
(...)
IV - fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras;
V - estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras;
(...)
XV - estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços
oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde sejam eles
próprios, referenciados, contratados ou conveniados;
(...)
XXI - monitorar a evolução dos preços de planos de assistência à saúde, seus prestadores de serviços, e respectivos componentes e insumos;
(...)
XXIV - exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à garantia de acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados, direta ou indiretamente, pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde;
XXV - avaliar a capacidade técnico-operacional das operadoras de planos privados de assistência à saúde para garantir a compatibilidade da cobertura oferecida com os recursos disponíveis na área geográfica de abrangência;
XXVI - fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços de saúde com relação à abrangência das coberturas de patologias e procedimentos;
XXVII - fiscalizar aspectos concernentes às coberturas e o cumprimento da legislação referente aos aspectos sanitários e epidemiológicos, relativos à prestação de serviços médicos e hospitalares no âmbito da saúde suplementar;
(...)
XXXVI - articular-se com os órgãos de defesa do consumidor visando a eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços privados de assistência à saúde, observado o disposto na Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990;
XXXVII - zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da assistência à saúde suplementar (MS, 2000, art.4º).
O autor Fernandes relata que existe três tipos de avaliar o processo de auditoria sendo ela estrutural, que monitora o local onde se presta o cuidado ao paciente, o serviço de enfermagem prestada, os registros médicos e o ambiente; e a auditoria de processo que mensura o cuidado ou maneira de cuidar utilizado. E o por fim o resultado da mudança do estado de saúde do paciente se está relacionada aos cuidados prestados durante sua internação. (FERNANDES, 2013)
Relata ainda que de um modo geral, quando se fala em auditoria de enfermagem, nas operadoras de saúde suplementar, se fala de uma auditoria sem o prontuário, no qual realiza-se uma análise dos procedimentos realizados como os exames, materiais e medicamentos cobrados na conta do pacientes, este conjunto de informações deve estar tecnicamente de acordo com o padrão corriqueiro de utilização. (FERNANDES, 2013)
Os profissionais que estão na área da saúde ou tendem a trabalhar na auditoria, devem ter em mente que quando a análise for intra-hospitalar, se há a opção de analisar o prontuário durante a internação do paciente ou após alta do mesmo. Caso for uma auditoria no faturamento, o profissional pode estar contratado pelo hospital ou pela operadora de saúde suplementar. Esta auditoria deve-se atentar para o controle do custo,
ou seja, a conta do paciente durante sua internação ou tratamento.( FERNANDES, 2013)
Segundo Fernandes, pode-se notar que o foco das referências salienta em todas as publicações a auditoria de qualidade, seja ela no prontuário durante internamento ou após alta do paciente. A educação continuada sempre como conseqüência da auditoria de qualidade. Pois esta análise identifica quais situações durante o atendimento não estão adequadas como o tratamento, atendimento e a assistência que esta sendo prestada. (FERNANDES, 2013)
6. CLASSIFICAÇÃO
6.1 AUDITORIA INTERNA
Auditoria pode ser interna no qual analisa o prontuário e a assistência após sua realização ou pós alta do paciente definida como retrospectivas, a auditoria Simultânea ou Operacional ou Concorrente ocorre quando o cliente está sobre atendimento ou internado e podem ocorrer visitas no momento da assistência prestada para verificar se está de acordo com a prescrição médica. (FERNANDES, 2013)
Para Brito, uma atividade hospitalar bem administrada não é, geralmente, o resultado de talento ou esforço individual. Pelo contrário, é o produto dos esforços e intelectos de um grupo de indivíduos organizados para agirem de comum acordo. Assim, a organização hospitalar fornece o mecanismo para distribuir responsabilidade e canalizar os esforços de forma que não somente todas as tarefas necessárias sejam executadas, como também todo o trabalho seja coordenado e controlado para atingir os objetivos do hospital da maneira mais eficiente e eficaz. (BRITO et al. 2006)
A gestão hospitalar exige conhecimento para tomada de decisão em áreas técnicas, a fim de oferecer um serviço de qualidade faz-se necessário que os hospitais invistam, de forma constante em tecnologia, aprimoramento de apuração de custos, especialização, técnicas de auditoria, ciências políticas, em economia, em finanças e teorias organizacionais, incluindo comunicação e relacionamento humano. E tudo isso considerando em nível local, regional, nacional e internacional. (BRITO et al. 2006)
Segundo Brito, a atividade de auditoria interna hospitalar tem se destacado como instrumento de fiscalização e controle mais adequado às necessidades de gerenciamento das informações no ambiente hospitalar, sendo considerada como uma área da empresa que fornece ao processo decisório o recurso da informação tempestivamente em um mercado altamente competitivo. (BRITO et al. 2006)
Soares relata que não devem ocorrer restrições por parte da empresa na atuação da auditoria interna. O auditor interno precisa, para o desenvolvimento de suas atividades, ter acesso a todas as áreas e às informações, e, naquelas que não possui um domínio da matéria, deve procurar se assessorar de profissionais habilitados, a fim de compreender o processo para poder avaliá-lo e julgá-lo, possibilitando, assim, que seu relatório seja emitido corretamente.(SOARES, 2007)
6.2 AUDITORIA EXTERNA
Na auditoria externa há identificação de áreas deficitárias de serviço o que leva a enfermeira (o) auditora há realizar treinamentos de atualizações para a melhoria dessa área, focando a auditoria em educação continuada da equipe. (FERNANDES, 2013)
7. PLANEJAMENTO DA AUDITORIA INTERNA
O planejamento em longo prazo de auditoria interna deve ser organizado de um a cinco anos e é um instrumento, valioso do ponto de vista administrativo, com algumas características:
- evidencia de que serão cobertas pela auditoria no prazo planejado todas áreas da organização;
- comprovação orçamentária para as necessidades de manutenção e eficiência do trabalho de auditoria;
- garante o comprometimento da alta administração através da aprovação;
- elaboração de indicadores dias por auditor, que permitirá a comparação do que foi planejado com o que foi realizado, observando as variações para planejamentos futuros e medir a competência dos auditores;
- auxiliar na diminuição do número de horas aos auditores independentes com o planejamento de trabalhos em conjunto. (SOARES, 2007)
Para Soares a veracidade e complexidade dos trabalhos que um órgão de auditoria interna moderno pode executar exige planejamento e controles adequados. Sem planejamento ou controle das atividades, a auditoria interna corre o risco de perder a perspectiva de sua missão e deixar de dar a devida cobertura a áreas prioritárias dentro da empresa. (SOARES, 2007)
O programa de auditoria é um plano de ação que tem por objetivo guiar o auditor em seus trabalhos. Ele deve ser sempre preparado logo após o exame preliminar.
Qualquer tipo de programa deve ter a seguinte informação:
- definição dos objetivos da atividade sob exame;
- lista dos controles internos;
- descrição dos testes;
- prazo estimado para completar o segmento da auditoria;
- comentário sobre o resultado dos testes. (SOARES, 2007)
8. OBJETIVO AUDITORIA INTERNA
Segundo Brito, o objetivo da auditoria interna é auxiliar todos os membros da administração no desempenho de suas funções e responsabilidades, fornecendo-lhes análises, apreciações, recomendações e comentários pertinentes às atividades examinadas. Fundamentar seu ponto de vista com fatos, evidências e informações possíveis necessárias e materiais.
Destaca ainda os principais objetivos do auditor interno sendo eles:
- Verificar se as normas internas estão sendo seguidas;
- Verificar a necessidade de aprimorar as normas internas vigentes;
- Verificar a necessidade de novas normas internas; efetuar auditoria das diversas áreas das demonstrações contábeis e em áreas operacionais. (BRITO, 2006)
O entendimento desses objetivos globais envolve atividades, como: revisão e avaliação da correção, adequação e aplicação de controles contábeis, financeiros e outros de natureza operacional, proporcionando controles eficazes a custo razoável; determinação do grau de entendimento das diretrizes planas e procedimentos estabelecidos; determinação do grau de controle dos ativos da Companhia quanto á proteção de perdas de qualquer tipo; determinação da fidelidade dos dados administrativos originados na própria Companhia; avaliação da qualidade de desempenho na execução de tarefas atribuídas. (BRITO, 2006)
A objetividade é essencial à função de auditoria. Um auditor interno não deve, portanto, desenvolver e implantar procedimentos, preparar registros ou envolver-se em qualquer outra atividade que poderá vir normalmente a examinar e analisar e que venha a constituir empecilho à manutenção de sua independência. (BRITO, 2006)
As empresas operadoras de planos de saúde criaram e desenvolveram um sistema
sólido e com critérios questionáveis de Auditoria. Cada uma das operadoras fecha pacotes de atendimento e agem de forma diferenciada nas instituições hospitalares. (CAMELO et al. 2006)
Além disso, Cunha relata que houve uma drástica redução da autonomia profissional, devendo os profissionais solicitar liberação para procedimentos corriqueiros. Para que consigamos realizar procedimentos sem correr o risco de glosa, temos que nos respaldar com inúmeros relatórios e justificativas encaminhadas ao plano antes de fazê-lo. (CAMELO et al. 2006)
Nos setores de emergência, o rigor é ainda maior por parte da auditoria dos planos, cada plano exerce uma cobertura diferente para a mesma doença. Fato este que impede, por vezes, a prestação de assistência de qualidade por parte dos hospitais particulares, já
que, para eles, saúde é produto, não tem preço, mas tem custo e necessitam do lucro para poder sobreviver. (CAMELO et al. 2006)
9. PRINCÍPIOS DO TRABALHO DO AUDITOR
Segundo Brito, compete a Auditoria a difícil tarefa de manter equiparada a relação custo/beneficio na assistência médica, ou em outras palavras, tentar oferecer uma assistência médica de boa qualidade dentro de um custo compatível com os recursos financeiros disponíveis. Como não poderia deixar de ser, em qualquer atividade que envolva recursos financeiros e inter-relações humanas, surgiram conflitos na execução da auditoria medica. (BRITO, 2006)
Os interesses dos sistemas, dos médicos prestadores de serviços, dos médicos auditores, principalmente, dos pacientes são freqüentemente conflitantes. Alem desse conflito de interesses, a auditoria tem que ser exercida à luz da ética médica, já que o exercício profissional esta em jogo e auditores e auditados. (BRITO, 2006)
O trabalho do auditor nos serviços de saúde suplementar é de extrema importância, com ele se evita muitas glosas dos planos de saúde. O processo de auditoria após a alta do cliente acontece depois que o prontuário vai para o faturamento onde são analisados se todos os pedidos e anotações estão de acordo com a patologia e tratamento oferecido pelo médico responsável por seu caso, tendo por base o exame dos registros que constam no prontuário. (BRITO, 2006)
Na existência de erros ou falta de anotações tanto por parte do médico ou da enfermagem o funcionário do faturamento encaminha o prontuário para os profissionais
responsáveis para fazerem as devidas correções e anotações. Em seguida ao fechamento do prontuário a fatura é encaminhada ao convênio do usuário. (BRITO, 2006)
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A atividade de auditoria nos serviços de saúde suplementar vem aumentando cada dia mais, com isso esse processo tem se destacado como um instrumento de gestão e fiscalização dos ambientes que prestam serviços ou seja instituições credenciadas, a auditoria é uma maneira de se monitorar o trabalho desenvolvido pela instituição, bem como estrutura e atendimento dos beneficiários.
Os profissionais que exercem o trabalho de fiscalizar podem trazer inúmeros problemas encontrados nos prestadores, podendo para a empresa de saúde suplementar fornecer informações cabíveis de descredenciamento, tendo em vista o mercado altamente competitivo.
As empresas operadoras de planos de saúde criaram e desenvolveram um sistema sólido e único com critérios que podem ser questionáveis de auditoria. Cada uma das operadoras fecha acordos e agem de forma diferenciada nas instituições, buscando em beneficio próprio, o que muitas vezes acarreta problemas para os usuários.
Para que os estabelecimentos de saúde sobrevivam no ambiente econômico atual e competitivo, é de extrema importância a otimização dos resultados alcançados pelas áreas, como forma de canalizar os esforços individuais, transformando os resultados como um todo e atingindo os objetivos traçados pelos gestores.
A fiscalização serve para se buscar uma garantia de qualidade das empresas de saúde suplementar, o que é essencial para se manter o cliente, com isso as instituições buscam cada dia mais avaliar o processo de trabalho dos profissionais ali inseridos. Para que com isso se garanta uma fidelidade do beneficiário junto ao plano de saúde, já que nos dias de hoje as ofertas são de diversas operadas.
REFERÊNCIAS
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